שאלון מחנכת/מחנך - דניאלה רוסו

פרטי הילד/ה

שם פרטי

שם משפחה

ת"ז

תאריך לידה

מין

ארץ לידה

שנת עלייה

נייד הילד/ה

כתובת מגורים

טלפון בבית

פרטי האם

שם פרטי

שם משפחה

שנת לידה

נייד

ארץ לידה

שנת עלייה

עיסוק

הערות

פרטי האב

שם פרטי

שם משפחה

שנת לידה

נייד

ארץ לידה

שנת עלייה

עיסוק

הערות

מצב משפחתי

סטאטוס משפחתי

השפה המדוברת בבית

עברית רוסית אמהרית ספרדית אחר

כתובת מגורים של האם

כתובת מגורים של האב

פרטי המסגרת החינוכית

שם ביה"ס

סוג המסגרת

כיתה

שם המחנך/ת

נייד המחנך/ת

סיבת ההפנייה

אנא פרט/י בהרחבה את סיבת ההפנייה

רקע משפחתי ויחסים במשפחה

סדר הילדים במשפחה (כולל הילד המוקדי)

שם הילד/ה	גיל	מין	גר/ה בבית?	אבחנות/טיפולים

רקע משפחתי נוסף

דמויות משמעותיות נוספות במשפחה שיש להן קשר עם התלמיד/ה

יחסי התלמיד/ה עם משפחתו/ה

התלמיד/ה בעיניי ההורים (כיצד ההורים רואים אותו/ה?)

רקע משפחתי-סוציאלי שחשוב לציין

התמודדות הורית

מתקשים בהצבת גבולות נמנעים מעימותים מציבים דרישות מוגזמות לגיל אינם עקביים בחינוך מציבים גבולות נוקשים מדיי הורות מתירנית מדיי אחר

אירועים מיוחדים / שינויים במשפחה

האם חלו לאחרונה שינויים כלשהם במשפחה הקרובה או המורחבת?

מעברי דירה גירושין/פרידה מחלה תאונה לחץ כלכלי פיטורין הולדת אח/ות אבדן/שכול

שאלון קשב

אנא סמן/י עבור כל היגד אם הוא נכון לגבי התלמיד/ה במהלך 6 החודשים האחרונים

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
1. לעיתים קרובות לא שם/ה לב או עושה טעויות עקב חוסר תשומת לב
2. לעיתים קרובות יש לו/לה קושי להתרכז בפעילות או משחק הדורשים ריכוז ממושך
3. לעיתים קרובות יש רושם שאינו/ה מקשיב/ה כאשר מדברים אליו/ה ישירות
4. לעיתים קרובות אינו/ה עוקב/ת אחר הוראות ומתקשה לסיים משימות בכיתה
5. לעיתים קרובות יש קושי בארגון משימות או פעילויות
6. לעיתים קרובות נמנע/ת ממשימות הדורשות מאמץ שכלי מתמשך
7. לעיתים קרובות מאבד/ת דברים הדרושים לביצוע מטלה
8. לעיתים קרובות מוסח/ת בקלות ע"י גורמים חיצוניים
9. לעיתים קרובות שכחן/ית בפעילויות יומיומיות

דרגת חומרה כללית להיגדים 1-9:

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
10. לעיתים קרובות מניע/ה בעצבנות ידיים ורגליים או נע/ה על הכיסא
11. לעיתים קרובות קם/ה מהמקום בכיתה או במצבים בהם מצופה לשבת
12. לעיתים קרובות רץ/ה או מטפס/ת באופן מוגזם במצבים לא מתאימים
13. לעיתים קרובות יש קושי להשתתף במשחק או בפעילות שקטה
14. לעיתים קרובות נמצא/ת בתנועה או מתנהג/ת כאילו "מופעל/ת ע"י מנוע"
15. לעיתים קרובות מדבר/ת באופן מוגזם

דרגת חומרה כללית להיגדים 10-15:

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
16. לעיתים קרובות עונה ללא מחשבה לפני שסיימו לשאול
17. לעיתים קרובות יש קושי להמתין לתורו/ה
18. לעיתים קרובות מתפרץ/ת או נכנס/ת ללא רשות לדברים או משחקים

דרגת חומרה כללית להיגדים 16-18:

סיכום המחנך/ת

מה דעתך על התלמיד/ה? (פרטים שלא צוינו לעיל)

מה, לדעתך, כדאי שייעשה על מנת לשפר את תפקודו/ה?

שם המחנך/ת

תאריך

חתימה

מנהל/ת בית הספר

מה דעתך על התלמיד/ה?

אנא הוסף/י הערותייך על רקע ההפניה ומטרותיה

שם המנהל/ת

תאריך

חתימה

תודה על שיתוף הפעולה!

שאלון מחנך/ת

פרטי הילד/ה

פרטי האם

פרטי האב

מצב משפחתי

פרטי המסגרת החינוכית

סיבת ההפנייה

תיאור התלמיד/ה, חוזקותיו וקשייו

טיב הקשר בין ההורים לבין ביה"ס

המצב החברתי

רקע משפחתי ויחסים במשפחה

תפקוד לימודי

מופעים התנהגותיים בכיתה ובביה"ס

תחום רגשי-התנהגותי

חוזקות ויכולות

התנהגות אנטי-חברתית

שאלון קשב

סיכום המחנך/ת

מנהל/ת בית הספר